Psychologische Diagnostik als Kassenleistung – Ein Beitrag zur qualitätsgesicherten Patientenversorgung

Klinisch-psychologische Diagnostik ist eine Kassenleistung, das heißt, für Patienten entstehen keine Kosten, wenn ein Vertragspsychologe die Diagnostik durchführt. In Österreich gibt es rund 100 Vertragspsychologen. Parallel dazu existieren Wahlpsychologen, wobei 80% der Kosten von der Kassa übernommen werden (äquivalent zu dem System bei niedergelassenen Ärzten). Das Verzeichnis der „Kassenpsychologen“ finden sie bequem unter www.hauptverband.at direkt auf der Startseite der Homepage unter „Psychologenliste“. Ab 1. 4. 2009 ist keine chefärztliche Bewilligung mehr notwendig.

Was ist klinisch-psychologische Diagnostik Bei der klinisch-psychologischen Dia- gnostik geht es um die Erfassung psychischer Eigenschaften des Menschen. In jedem Lebensalter (Kindheit, Erwachsenalter und hohes
Alter) gibt es besondere Aspekte, auf die zu achten ist, wobei drei grundlegende Elemente immer zur Anwendung kommen:

1) Anamnese und Exploration
2) Verhaltensbeobachtung
3) Verwendung von psychologischen Tests (Persönlichkeitsfragebogen, Leistungstests, projektive Verfahren).

Während wir auf die Anamneseerhebung und die Verhaltensbeobachtung hier nicht näher eingehen, möchten wir auf psychologische Verfahren eingehen. Bei den psychologischen Tests werden zwei große Gruppen unterschieden, nämlich standardisierte Verfahren und projektive Verfahren.

Begriffsdefinition standardisierte Verfahren

Sie quantifizieren psychische Komponenten (Kognitionen und Affekte). Tatsächlich verhält es sich mit unseren seelischen Eigenschaften genauso wie mit fast allen andern Bestandteilen der Natur: sie folgen der Normalverteilung. Ein einfaches Beispiel zeigt, was gemeint ist: Sehr viele Menschen sehen „durchschnittlich gut“, einige sehen schlecht und sehr we- nige sehen sehr schlecht. Genauso verhält es sich beispielsweise mit dem Gedächtnis und der Aufmerksamkeit, um zwei Kogni tionen genannt zu haben. Das heißt: Standardisierte psychologische Tests vergleichen basierend auf empirisch gewon- nenen Daten, wo sich eine bestimmte Eigenschaft oder Leistung einer Person im Vergleich mit der übrigen Bevölkerung befindet. Es gibt aber wesentliche Einflussfaktoren, die berücksichtigt werden müssen. Wir alle wissen, dass sich unsere geistigen Fähigkeiten mit dem Alter ändern. Ein Wert von 230 msec in einem Reaktionstest bedeutet für einen 20-Jähri- gen etwas anderes als für einen 80-Jährigen. Psychologische Tests müssen also altersnormiert sein. Als weitere Einflussfaktoren müssen (Schul-)Bildung und Geschlecht berücksichtigt werden. Mit Hilfe von Tests werden gewonnene „Rohwerte“ (z.B.: 230 msec) in „Normwerte“ umgewandelt. Am anschaulichsten sind Prozentränge (PR), wo unmittelbar ersichtlich wird, wo sich eine bestimmte Leistung oder Eigenschaft einer Person verglichen mit der Normpopulation befindet. Eine Testleistung von PR 16 bedeutet, dass 16% der Gleichaltrigen mit gleicher Schulbildung und gleichem Geschlecht eine identische oder schlechtere Leistung erbringen. Das ist nicht besonders gut, und tatsächlich bedeutet ein PR von 16 die Grenze zur Unterdurchschnittlichkeit (für alle, die in Statistik firm sind: PR 16 bedeutet genau eine Standardabweichung unter dem erwarteten Mittelwert). Die obere Grenze der „Normalität“ liegt bei PR 84 (eine Standardabweichung über den erwarteten Mittelwert). Andere wichtige psychologische Skalen, die einen interindividuellen Vergleich ermöglichen, sind: IQ, T-Werte, Stanine und z-Werte. Was für den kognitiven Bereich gilt, gilt genauso für den affektiven Bereich. Um ein stark vereinfachtes Beispiel zu nennen: Es gibt ein Kontinuum zwischen Manie – Freude – Neutral – Verstimmtheit – Depressivität. Die meisten von uns befinden sich irgendwo zwischen Freude und Verstimmtheit, wobei standardisierte Fragebogen messen, wie stark eine bestimmte Symptomatik verglichen mit der Referenzpopulation ausgeprägt ist.

Begriffsdefinition projektiver Verfahren
Die zweite große Gruppe psychologischer Tests bilden die projektiven Verfah en. Als berühmtestes Beispiel kann das Rorschach-Form-Deute-Verfahren genannt werden. Bei den projektiven Verfahren geht es darum, dass wesentliche Themen des Patienten in das „Material“ (Tafeln, Bilder, Geschichten, selbst zu verfassende Zeichnungen) projiziert werden, die der Diagnostiker rückübersetzen muss. Besonders hilfreich sind projektive Verfahren bei Kindern.

Einsatzgebiete klinisch-psychologischer Diagnostik

Kinder und Jugendliche
Typische Fragestellungen im Kindesalter betreffen schulische Leistungsfähigkeit (Lernprobleme, Teilleistungsstörungen, Prüfungsängste, Konzentrationsschwierigkeiten usw.), Entwicklungsdiagnostik, Entwicklungskrisen (Trotzalter, Pubertät), psychosomatische Fragestellungen (z.B.: unklare Bauchschmerzen, Kopfschmerzen etc.) und Verhaltensauffälligkeiten (z.B.: aggressives Verhalten, gehemmtes Verhalten, Enuresis, Enkopresis, Depression, Ängste). Immer häufiger geht es um die Abklärung einer möglichen AD(H)S. Um diese Frage überhaupt beantworten zu können, muss der Diagnostiker über die Erkrankung und die Folgen der Erkrankung Bescheid wissen, um das „richtige“ diagnostische Instrumentarium einsetzen zu können. Dazu muss er wissen, dass AD(H)S u.a. mit einer verzögerten Entwicklung des Frontallappens einhergeht, die sich klinisch in einer Aufmerksamkeitsstörung (genauer: v. a. einer Exekutivfunktionsstörung) manifestiert. Weiters, dass Aufmerksamkeit ein Konstrukt ist, das verschiedene Bereiche umfasst, nämlich 1) die Wahrnehmung des Reizes an sich 2) die Orientierung zum Reiz und 3) die Reaktion auf den Reiz (Exekution). Bekanntermaßen hat der Frontallappen sehr viel mit exekutiven Funktionen zu tun, das heißt, dass bei einem Vorliegen einer „echten“ AD(H)S gerade die exekutiven Aufmerksamkeitsfunktionen (z.B.: die Inhibitionsfähigkeit) sich als defizitär darstellen sollten. Für die Diagnose bzw. Interpretation der Ergebnisse kann ich also nicht irgendwelche „Aufmerksamkeitstests“ verwenden, sondern muss gezielt der Störung entsprechende Verfahren auswählen. Umgekehrt bedeutet das, dass bei Vorliegen einer Verhaltensstörung, die zwar klinisch durch Verhaltensauffälligkeiten wie bei einer AD(H)S imponiert, jedoch testdiagnostisch keine Defizite in den „Frontallappenfunktionen“ zeigt, es sehr wahrscheinlich ist, dass hier eine andere psychische Störung bzw. Konflikte diese Verhaltensauffälligkeit bedingen. Insgesamt bedeutet dies also, dass der Diagnostiker hypothesengeleitet (Wie manifestiert sich eine psychische Erkrankung?) vorgehen muss.

Erwachsense
Typische Fragestellungen bei Erwachsenen umfassen den gesamten Bereich der psychischen Erkrankungen (Depression, Ängste, Zwänge, Schizophrenie etc.). Hier gibt es zwei Aspekte, auf die wir besonders hinweisen möchten. 1.) Bei affektiven Erkrankungen (z.B. Depressionen) finden sich häufig (reversible) kognitive Beeinträchtigungen, v.a. Konzentrationsbeeinträchtigungen und Gedächtnisbeeinträchtigungen. Es macht Sinn, diese zu erheben, v.a. um entscheiden zu können, ob Leistungen im Berufsalltag adäquat erbracht werden können. 2) Nicht selten finden sich bei affektiven Erkrankungen zugrunde liegende Persönlichkeitsstörungen (z.B.: emotional instabile Persönlichkeit), die im diagnostischen Prozess erhoben werden.
Bei neurologischen Erkrankungen, die das ZNS betreffen (Enc. diss., st.p. Herpes-simplex-Enzephalitis, SHT, Insult u.ä.) bzw. nach Zuständen, wo Sauerstoffmangel aufgetreten ist oder Vergiftungen stattgefunden haben (z.B.: st.p. Herzinfarkt, Kohlenmonoxidvergiftung, Drogenabusus u.ä.) kann es zu (subtilen) kognitiven Beeinträchtigungen kommen, die die Alltagsaktivitäten beeinträchti gen. Eine diesbezügliche Abklärung bildet die Grundlage weiterer Maßnahmen.

Hohes Erwachsenenalter

Im hohen Erwachsenalter steigt die Wahrscheinlichkeit, zu erkranken. Was für somatische Erkrankungen gilt, ist ebenso bei psychischen Erkrankungen zu beobachten. So steigen etwa die depressiven Erkrankungen im Alter deutlich an. Eine ganz besondere Gruppe stellen die unterschiedlichen Erscheinungsformen der Demenz dar. Hier spielt die klinisch-psychologische Diagnostik vor allem in der möglichst frühen Entdeckung eines geistigen Abbaus eine große Rolle, um entsprechend frühzeitig intervenieren zu können. Das bedeutet, dass eine umfassende (d.h. mit normierten Tests) neuropsychologische Untersuchung bei Demenzverdacht anzustreben ist.

Klinisch psychologischer Befund

Nach Anamnese und Testung wird ein Befund erstellt und selbstverständlich an den zuweisenden Arzt geschickt.

Zuweisungsmodus
Die Zuweisung kann entweder durch einen Allgemeinmediziner oder durch einen Facharzt erfolgen. Dabei muss eine Verdachtsdiagnose (z.B.: v.a. ADHS) angegeben werden.

Qualitätssicherung
Abschließend sei eine Studie vom Hauptverband der Sozialversicherungsträger aus dem Jahr 2007 erwähnt. Sie offenbart den unmittelbaren Nutzen für den Patienten. In einer Befragung an Patienten, die eine klinisch psychologische Diagnostik durchführen ließen, konnten folgende Ergebnisse ermittelt werden:
68% der befragten Patienten berichteten von einer Verbesserung der Stimmungslage, 70% von einer Änderung im Umfeld (Arbeit, Familie, Beziehung) und immerhin 48% von einer Verbesserung des Gesundheitsverhaltens (Rauchverhalten, Ernährung, Bewegung). 90% der Patienten erhielten eine konkrete Empfehlung, wobei 80% dieser Empfehlung folgten. Über 86% bewerteten die psychologische Diagnostik als hilfreich. Detaillierte Ergebnisse finden Sie auf der Homepage des Hauptverbandes unter: www.hauptverband.at

Zusammenfassung und Ausblick

Im Bereich der klinisch-psychologischen Diagnostik wurde ein Gesamtvertrag mit dem Hauptverband der Österreichischen Sozialversicherungsträger im Jahr 1995 abgeschlossen. Die klinischpsychologische Diagnostik ist mittlerweile ein wesentlicher Bestandteil der Gesundheitsversorgung in Österreich. Hinsichtlich der klinisch-psychologischen Behandlung hat sich der Berufsverband Österreichischer Psychologinnen und Psychologen (BÖP) zum Ziel gesetzt, eine Verankerung als Sachleistung im ASVG zu bewirken.

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